Prosimy o uzupełnienie wszystkich pól formularza.
Data urodzenia (Dzień, miesiąc, rok) *
Adres zamieszkania:
Adres do korespondencji (wypełnij, jeśli inny):
Seria i numer dokumentu (paszportu lub dowodu osobistego): * Dowód Osobisty lub Paszport – kraje UE; Paszport – kraje poza UE. W przypadku braku aktualnego dokumentu proszę wpisać – w trakcie wyrabiania. Data ważności dokumentu* Współlokator w pokoju hotelowym: Pokój 1-os – dopłata; w przypadku braku osoby towarzyszącej proszę zostawić pole puste. Zostanie Pani/Panu przyporządkowana osoba tej samej płci
Telefon kontaktowy:*
Adres e-mail:
Uzgodniona pomiędzy stronami preferowana forma komunikacji (zaznaczyć właściwe)
e-mail (rekomendowana jako najwygodniejsza)telefonpoczta tradycyjna
1. Od Rezygnacji z Wyjazdu (płatne dodatkowo 7% ceny wyjazdu) TAKNIE
2. Od Przerwania Wyjazdu (płatne dodatkowo 4% ceny wyjazdu) TAKNIE
Wymagania specjalne uzgodnione z Organizatorem (w przypadku braku możliwości spełnienia przez Organizatora wymagania specjalnego Podróżnego zastosowanie ma Rozdział III ust. 9 i 10 OWU):
Umowa zostaje zawarta między Organizatorem a Podróżnym i jest objęta tajemnicą handlową. Ogół praw i obowiązków Organizatora i Podróżnego określony jest w OWU (Ogólnych Warunkach Uczestnictwa), które wraz z Programem imprezy turystycznej, kopią certyfikatu potwierdzającego posiadanie przez Organizatora Ubezpieczeniowej Gwarancji Turystycznej, Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Bezpieczne Podróże oraz Standardowym Formularzem Informacyjnym stanowią integralną część Umowy.
Podróżny oświadcza, że:
przed zawarciem Umowy otrzymał od Organizatora i zapoznał się z Programem wybranej imprezy turystycznej (wraz z jej ceną i pozostałymi warunkami) oraz Ogólnymi Warunkami Uczestnictwa w imprezach turystycznych organizowanych przez Biuro Pielgrzymkowo – Turystyczne Ad Astra Kamila Banaś, które stanowią integralną część Umowy i zobowiązuję się do ich przestrzegania;przed zawarciem Umowy zapoznał się z Klauzulą Informacyjną RODO w OWU dotyczącą Biura Pielgrzymkowo – Turystycznego Ad Astra Kamila Banaś jako administratora danych osobowych, stanowiącą integralną część Umowy;przed zawarciem Umowy otrzymał Ogólne Warunki Ubezpieczenia: Bezpieczne Podróże zatwierdzone uchwałą Nr 4/Z/2018 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z dnia 31.01.2018 r. wraz z Informacją o Produkcie Ubezpieczenia Bezpieczne Podróże SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. oraz Koszty Imprezy Turystycznej Bezpieczne Rezerwacje zatwierdzone uchwałą Nr 48/Z/2018 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A z dnia 30.08.2018 r. wraz z Informacją o Produkcie Ubezpieczenia Kosztów Imprezy Turystycznej SIGNAL IDUNA Polska TU S.A, stanowiące załącznik do niniejszej umowy. Podróżny wyraża zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej oraz przez NFZ nazw i adresów świadczeniodawców (a także zwalnia lekarzy w kraju i za granicą z tajemnicy lekarskiej) w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia. Zgoda jest ważna pod warunkiem zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego;przed zawarciem Umowy otrzymał od Organizatora i zapoznał się z treścią Standardowego Formularza Informacyjnego; przed zawarciem Umowy otrzymał od Organizatora informacje objęte zakresem Rozdziału II ust. 2 OWU;treść powyższych dokumentów i informacji jest dla niego zrozumiała i je akceptuje;stan zdrowia umożliwia mu udział w imprezie turystycznej objętej Umową;przyjmuje na siebie odpowiedzialność za zapłatę ceny imprezy turystycznej objętej Umową;potwierdza prawidłowość wyżej zawartych danych i ustaleń.
